г. Москва, ул. Маршала Захарова, 16

ПН-СБ: 9.00 - 18.00 ВС: Выходной

Медицинский центр «Аврора» » Статьи » Лечение » Хирургическое лечение детей и подростков с врожденным вывихом и подвывихом бедра

Хирургическое лечение детей и подростков с врожденным вывихом и подвывихом бедра

Открытое вправление врожденного вывиха бедра впервые произвол Poggi в 1888 г. С 1890 г. открытое вправление стал широко применять Hoffa. Впадину он формировал па ее анатомическом месте, с значительной мере удаляя суставной хрящ: при этом он производил также моделировал не деформированной головки. Lorenz, осуществлял открытое вправление бел тенотомии приводящих мышц, но с обязательным предварительным вытяжением бедра (цит. по М. Н. Гончаровой). Вертлужная впадина и головка бедра формировались заново, а вправление вывиха требовало больших физических усилий, что нередко заканчивалось развитием анкилоза тазобедренного сустава. Большая травматичность операции и частые гнойные осложнения делали эту операцию опасной для жизни. Это привело к тому, что в начале XX столетия ортопеды вынуждены были резко ограничить показания к открытому вправлению врожденного вывиха бедра.

К этому времени метод закрытого вправлении по Паччи — Лоренцу постепенно вытеснял все остальные методы и считался единственно успешным. После первой мировой войны больные, лечившиеся по методу Паччи — Лоренца, достигли 16—20-летнего возраста, и тут во многих случаях стали выявляться плохие результаты этого метода. По данным Zahradnicek хорошие результаты наблюдались только в 20% случаев. Поэтому ортопеды вынуждены были вновь возвратиться к разработке методов открытого вправления, однако широкого распространения эти методы в те годы не получили. В 20-х годах XX века в Советском Союзе разработкой вопросов открытого вправления вывиха занимались Р. Р. Вреден, М. И. Ситенко, А. А, Ошман. В. Д. Чаклин и др. Большая смертность после открытого вправления (25%) привела, к тому, что и многие отечественные ортопеды стали относиться к этой операции крайне сдержанно (Т. С. Зацепин, М. И. Куслик, М. О. Фридланд и др.).

В течение длительного периода Hoffa, Kirmisson, Lexer и др. производили открытое вправление по очень строгим показаниям. Широкая разработка методов открытого вправления стала возможной лишь после внедрения в практику ортопедии современных методов обезболивания, переливания крови, антибиотикотерапии и т. п. Это совпало с периодом после окончания Великой Отечественной войны, когда наблюдался наплыв в ортопедические отделения больных-переростков с врожденным вывихом бедра и удельный вес их значительно возрос. По данным Ф. Р. Богданова и Н. А. Тимофеевой, в Свердловском институте восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии в 1946—1954 гг. число этих больных составило 58% к общему числу поступивших.

Помимо простого открытого вправления вывиха бедра, получили распространение методы артропластического вправления и различные реконструктивные операции на проксимальном конце бедренной кости и вертлужной впадине. Открытое вправление с интерпозицией тканей произвел в 1927 г. М. И. Ситенко. Для артропластики тазобедренного сустава при вправлении вывиха были предложены различные ткани: фасция бедра, кожа (В. С. Балакина), амниотическая оболочка (М. В. Волков), череп плода (В. И. Фишкин) и др. Идея использования растянутой капсулы для артропластики при вправлении вывиха принадлежит Codivilla, который считал, что если головка бедра будет вводиться во впадину с капсулой, покрывающей ее как чепчик, то это будет способствовать более успешному восстановлению подвижности сустава, В последующем растянутую капсулу при вправлении головки бодра использовали Р. Р. Вреден, Hey-Groves, Colonna, С. О. Португалов, Colonna, осуществив эту операцию в 1930 г., назвал ее капсулярной артропластикой и дал наиболее полное ее описание. Bertrand при скошенной крыше впадины сочетал капсулярную артропластику с реконструкцией крыши. Капсулярную артропластику в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией производил Dega. В последние 10 лет капсулярная артропластика получила распространение и в Советском Союзе. Ее стали применять Ф. Р. Богданов, М. В. Волков, М. Д. Михельман, Г. М. Тер-Егиазаров, Г. И. Улицкий, И. А. Мовшович и А. П. Митрофанов и др. Л 1931 г. Zahradnicek описал методику открытого вправления вывиха с косой межвертельной остеотомией бедра, после чего получили распространение реконструктивные операции при врожденном вывихе на проксимальном конце бедра.

В последние годы стали широко применять внесуставные оперативные вмешательства на крыше вертлужной впадины. М. В. Волков нес операции при врожденном вывихе бедра разделил на несколько групп: 1) операции открытого вправления вывиха; 2) комбинация открытого вправления и реконструктивных операций; 3) реконструктивные операции на основании подвздошной кости и на верхнем конце бедренной кости без вскрытия сустава; 4} паллиативные операции.

Показания к открытому вправлению врожденного вывиха бедра у детей и подростков

При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра следует учитывать многие моменты и прежде всего возраст ребенка, степень вторичных анатомических изменений тазобедренного сустава при вывихе и безуспешность или неполную эффективность предшествовавшего консервативного лечения. При определении возрастных показаний следует отдельно рассматривать односторонние и двусторонние поражения тазобедренного сустава, так как показания к открытому вправлению при них будут совершенно различными. По поводу возраста, в котором следует оперировать детей, в литературе существуют противоречивые мнения. Hnevkovsky и сотрудники предлагали заканчивать консервативное лечение к 9—10 месяцам жизни и в дальнейшем переходить к оперативному лечению. Наиболее пригодным для операции возрастом, по мнению авторов, является возраст от 11/2 до 2 лет. В этот период организм ребенка обладает еще достаточными адаптационными способностями, необходимыми для того, чтобы поело правильной центрации головки сустав мог бы нормально развиваться. Операции в более позднем возрасте приводят к тяжелым деформирующим артрозам. Примерно таких же взглядов придерживался Salter. Matzen и Маthae отметили, что наилучшие результаты были достигнуты после открытого вправления в возрасте от 1 года до 2 лет и самые неудачные — в возрасте старше 4 лет.

Однако трудности послеоперационного восстановления функции тазобедренного сустава заставили несколько поднять нижнюю возрастную границу. В последние годы большинство ортопедов, как и мы, считают 3 года наилучшим возрастом для открытого вправления врожденного вывиха бедра. Из 148 наших больных в возрасте от 1 года до 2 лет было 12 детей, от 3 до 5 лот — 69, от 6 до 10 лот — 52, старше 10 лет — 15 детей. При определении показаний к открытому вправлению вывиха нельзя говорить только о возрасте ребенка. Необходимо прежде всего учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава, которые в свою очередь в значительной степени связаны с возрастным фактором. Petit и Caracostas считали, что к операции следует прибегать во всех случаях, когда костные изменения создают инконгруэнтность суставных поверхностей. По мнению Ф. Р. Богданова и II. А. Тимофеевой, причиной неудач закрытого вправления являются анатомические препятствия, которые могут быть устранены только оперативным путем. Laurent считал, что открытое вправление является серьезным хирургическим вмешательством с частыми осложнениями, поэтому показания к нему должны быть четкими и определенными. Наш опыт и данные, приведенные в литературе, свидетельствуют о том, что при показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра необходимо учитывать следующие моменты: высокое смещение головки бедра, уплощение вертлужной впадины, патологическую антеторсию, выявленные при артрографии сужение перешейка капсулы, интерпозицию лимбуса.

Однако лечение детей до 3 лет, как правило, следует начинать с попыток постепенного закрытого вправления и только при неудачах последнего переходить к открытой репозиции. Это относится как к односторонним, так и к двусторонним вывихам. Несколько иначе дело обстоит с определением верхней возрастной границы при открытом вправлении вывиха бедра. Lagrange, Rigoult считали, что возрастной показатель для открытого вправления зависит от того, является ли вывих односторонним или двусторонним. При одностороннем вывихе можно расширить показания к открытому вправлению, так как в случае послеоперационной тугоподвижности (в правильном положении конечности) другой сустав остается нормальным и подвижным. При высоких двусторонних вывихах операция не показана. По мнению А. А. Коржа, А. Г, Елецкого и А. X. Озерова, симметричный двусторонний вывих у подростков и взрослых не подлежит радикальному лечению. Colonna у детей старше 8 лет при двустороннем вывихе резко ограничивал показания к капсулярной артропластике. Разделяя точку зрения этих авторов, мы считаем, что пока нет эффективных способов оперативного лечения подростков, в лечебно-практических учреждениях следует ограничивать показания к открытому вправлению двусторонних вывихов бедра, так как даже при сравнительно благоприятном исходе оперативных вмешательств у больного всегда развивается деформирующий артроз обоих тазобедренных суставов, который клинически протекает хуже и причиняет больному больше страданий, чем не вправленный двусторонний вывих. Вместе с тем в научно-исследовательских учреждениях допустимы исследования по разработке методов лечения подростков с указанными формами вывиха.

Предоперационная подготовка больных

Подготовку ребенка к операции следует начинать с первых дней его поступления в стационар. Как правило, детям проводят утренние групповые занятия, целью которых являются укрепление организма ребенка, растяжение контрагированных сгибателей и приводящих мышц бедра и улучшение кровообращения в ягодичных мышцах. Если операции предшествовало скелетное вытяжение, мы применяли гимнастику с большим количеством дыхательных упражнений. Во время занятий налаживается контакт между ребенком и методистом, крайне необходимый в послеоперационном периоде. По вопросу о необходимости и особенно эффективности скелетного вытяжения существуют противоречивые мнения. Одни придают ему большое значение, другие сомневаются в его эффективности. По мнению В. О. Маркса, проблема атравматического вправления врожденного вывиха бедра в настоящее время полностью сохранила свое значение. Всякие попытки вправить вывих без предварительной подготовки наносят суставу тяжелые, непоправимые повреждения. Опыт лечения трудно-вправимых вывихов убеждает в том, что постоянное скелетное вытяжение низводит головку до нужного уровня. Такого же мнения придерживался и Н. П. Новаченко, который считал, что постоянное скелетное вытяжение не только низводит головку до нужного уровня, но и атравматично вправляет ее, предупреждая тяжелые осложнения (дистрофические процессы в головке, контрактуры суставов и пр.). Colonna назвал свою операцию двухэтапной. Первый этап заключается в подкожной тенотомии аддукторов и растяжении сгибателей путем скелетного вытяжения, второй этап—• капсулярная артропластика. Противоположная сторона при вытяжении обычно иммобилизуется гипсовой повязкой.

Первый этап лечения надо продолжать до тех пор, пока головка не опустится до уровня вертлужной впадины. Обычно на это требуется 2—3 недели. За миотомию аддукторов и предоперационное скелетное вытяжение выступали также Schmidt, Matzen и Mathae. Они писали, что еще в 1894 г. Lorenz предложил проводить перед операцией вытяжение с подкожным рассечением аддукторов. В 1949 г. Schede делал то же при закрытом вправлении. Несмотря па сравнительно большое число исследователей, определенно высказывающихся за необходимость предварительного скелетного вытяжения и тенотомию аддукторов, некоторые ортопеды относятся к этим методам более сдержанно или сомневаются в их эффективности. Gaugele (цит. по Matzen и Mathae) предостерегал против широкой тенотомии аддукторов, считая, что после нее невозможны полное активное разгибание и ротация внутрь. Походка делается неустойчивой, и больные быстро утомляются. Cervenansky вместо скелетного вытяжения предлагал резекцию бедра. Ф. Р. Богданов у подростков и взрослых в предоперационном периоде применял скелетное вытяжение для низведения головки бедра, но у детей до 9 лет не делал предварительного скелетного вытяжения, так как считал, что вправление в этом возрасте не представляет трудностей.

Иссечение капсулы, мобилизация головки бедренной кости и подготовка входа в суставную впадину дают возможность после зашивания раны применить скелетное вытяжение, которое, по его мнению, в этот период более эффективно. Через 10 дней под местной анестезией производится второй этап — вправление головки. М. Л. Михельман вопрос о целесообразности скелетного вытяжения считает дискутабельным. Zahradnicek отклоняет вытяжение, мотивируя это тем, что тонус растянутых мышц впоследствии восстанавливается, и тогда вправленная головка подвергается действию сжатия, что вредно сказывается на ее строении и функции. По мнению Gruca, при укорочении больше чем на 4 см вытяжение не достигает цели. После неудачного скелетного вытяжения у 4 больных автор в дальнейшем этот метод не применял. II все же большинство ортопедов склонны применять скелетное вытяжение до операции или производить какие-то мероприятия, направленные на уменьшение послеоперационных осложнений.

Однако вопрос об эффективности вытяжения и его роли в профилактике послеоперационных осложнений до сих пор остается не решенным, и многие ортопеды не убеждены в большой пользе этого метода. Мы решительно высказываемся за необходимость предоперационного скелетного вытяжения бедра. Однако на своем опыте мы убедились, что обычное скелетное вытяжение с помощью спицы и дуги Киршнера эффективно только у детей в возрасте 3—5 лет. Что касается детей старше этого возраста, то у них при помощи указанной методики не удается низвести головку до уровня впадины. В таких случаях необходимо накладывать аппарат Илизарова или аппарат Сиваша. Одну дугу аппарата фиксируют двумя спицами за подвздошную кость, а другую — за проксимальный конец бодра. Из-за того, что нередко наблюдается прорезывание спиц в области передней верхний подвздошной ости, проксимальную дугу аппарата можно вгипсовывать в кокситную гипсовую повязку, наложенную на противоположную ногу. Опыт отделения подростковой ортопедии Центрального института травматологии и ортопедии (М. В. Волков) показал целесообразность при высоких вывихах бедра у подростков проводить такое низведение даже в случае, если в последующем предпринимается подвертельная резекция бедра.

Доступы к тазобедренному суставу при открытом вправлении врожденного вывиха бедра Правильный выбор доступа при оперативном вмешательстве имеет большое значение как для успешного проведения операции, так и для исхода оперативного вмешательства. Ф. Р. Богданов и В. И. Фишкин считали, что к хирургическому доступу предъявляются следующие требования: достаточное обнажение оперируемого объекта (в данном случае вертлужной впадины, головки, шейки бедра и большого вертела) и наименьшая травматичность при таком широком обнажении сустава. Правильным считается старый тезис: «Каждому виду оперативного вмешательства — определенный доступ».

Иными словами, в зависимости от характера деформации, высоты смещения головки бедра, степени развития мышечного футляра и подкожно-жирового слоя должен быть применен доступ, обеспечивающий необходимое раскрытие области тазобедренного сустава у данного больного. Не останавливаясь на описании всех существующих разрезов, предложенных и применяемых при открытом вправлении врожденного вывиха бедра, так как это уже сделано многими ангорами, остановимся лишь вкратце на доступах Смита —Петерсена, Олье—Мэрфи—Лексера и Ф. Р. Богданова как наиболее распространенных при открытом вправлении вывиха. Разрез Смит — Петерсена делают от передней верхней подвздошной ости по переднему краю m. tensor fasciae latae и внизу заканчивают на уровне большого вертела. Фасцию рассекают, тупым путем проходят между m. tensor fasciae latae и т. sartorius. Обнажают тазобедренный сустав спереди, перевязывают веточки аа. и vv. circumflexa femoris lateral is, затем разрез продолжают вверх и кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль гребня подвздошной кости. Начало m. glutens medius и га. tensor fasciae latae отсекают от гребня приблизительно на 1,5 см и отделяют субпериостально книзу.

Оттягивая вниз образовавшийся лоскут из мягких тканой, обнаруживают капсулу, которую рассекают Т-образно. Узкий перешеек капсулы рассекают перпендикулярно, при этом открывается вертлужная впадина. Разрез Смит — Петерсена не предусматривает особенностей открытого вправления врожденного вывиха бедра, поэтому подход к смещенной головке и шейке бедра бывает всегда затруднительным. Некоторые хирурги {А. Е. Фрумина, Б. Д. Чаклин) с целью обнажения суставной капсулы отсекают мышцы, берущие начало от передней верхней подвздошной ости, а среднюю ягодичную мышцу отделяют вместе с надкостницей от гребня подвздошной кости. Разрез Олье — Лексера начинают от передней верхней подвздошной ости, ведут вниз и назад, огибают им основание большого вертела и поднимают кверху и назад через ягодичную область почти до уровня его начала. Форма разреза дугообразная. Мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, и большую ягодичную мышцу рассекают в направлении их волокон. Большой вертел отсекают долотом с прикрепленными мышцами и откидывают кверху. Разрез обеспечивает хороший доступ к смещенной головке.

Недостатками его являются травматичность и затрудненный доступ к вертлужной впадине. В доступе Мэрфи к указанному вилообразному разрезу дополняется продольный разрез по бедру. В литературе этот доступ упоминается под именем трех авторов— как доступ Олье — Мерфи — Лексера. При доступе к тазобедренному суставу по Богданову кожный разрез начинают от передней верхней подвздошной ости и ведут вниз па о—7 см на вертлужную впадину по перпендикуляру, опущенному из передней верхней подвздошной ости к оси полусогнутого и приведенного бедра. Отсюда разрез продолжают к основанию большого вертела па 2 см ниже его вершины. В зависимости от высоты смещения бедра кверху форма разреза может быть от углообразной при высоком стоянии головки до слегка изогнутой при низком стоянии. Тонкую пластинку большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему мышцами отделяют резекционным ножом или долотом. При этом частично вскрывается суставная капсула.

Мышцы, покрывающие головку, разводят в стороны элеваториями. В отверстие капсулы, образовавшееся при отсечении пластинки большого вертела, вводят зонд, который устанавливают от основания шейки в направлении головки бедра, и рассекают капсулу. По иссечении доступных участков капсулы бедренную головку вывихивают в рану и освобождают от соединительнотканных сращений с капсулой, довольно часто встречающихся при врожденном вывихе бедра. При высоком стоянии большого вертела доступ Олье — Лексера недостаточно обнажает вертлужную впадину, создает малый угол операционного действия и значительное наклонение оси операционного действия к поверхности раны. Доступ Богданова, по мнению автора и В. И. Фишкина, близок к доступу Олье — Лексера, но отличается от него тем, что позволяет одновременно обнажить вертлужную впадину и вершину большого вертела, как бы далеко друг от друга они ни находились. Первая часть разреза (от передней верхней подвздошной ости перпендикулярно к оси согнутого под углом бедра) обнажает вертлужную впадину, вторая часть (по заднему краю бедренной кости до вершины большого вертела) — головку, шейку бедра и большой вертел. Способ позволяет но рассекать мышцы, а после отбивания пластинки большого вертела тупо отвести ягодичную группу мышц кзади, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра,— кпереди. Ориентировке помогает борозда между указанными мышцами, идущая от передней верхней ости к большому вертелу. По мнению автора, отсечение пластинки большого вертела не является слишком большой травмой. При S-образном разрезе Э. Г. Курдиани с остеотомией передней верхней подвздошной ости создается более свободный доступ к головке и вертлужной впадине. Мы пользовались разрезом, приближающимся к разрезу Богданова, вместе с тем в основе его были заложены принципы разреза Олье — Мерфи — Лексера (отсечение пластинки большого вертела). Так как отсечение пластинки большого вертела нередко заканчивалось преждевременным закрытием зоны роста большого вертела, мы в последнее время, как И. А. Мовшович и Л. В. Митрофанова, стали отсекать только ягодичные мышцы.

Методы открытого вправления вывиха Простое открытое вправление врожденного вывиха бедра возможно при хорошо сформированной впадине и правильно развитой головке, когда операция устраняет лишь мешающий вправлению перешеек сумки или завернувшийся лимбус. Такую операцию можно применять только у младших детей, когда нарушения в развитии компонентов сустава нередко выражены. Эту операцию разработали и пропагандировали Ф. Р. Богданов, Frejka. Как правило, она дает хорошие результаты у детей 2—4 лет при невыраженной антеторсии проксимального конца бедренной кости. Открытое вправление с углублением впадины получило более широкое распространение. Наиболее детально эта методика разработана Ф. Р. Богдановым, предложившим после вскрытия суставном капсулы и ее частичного иссечения производить очищение впадины от мягких тканей и моделировать новую суставную впадину. Открытое вправление вывиха с углублением суставной впадины, удалением суставного хряща и обнажением У-образного хряща поставило вопрос о необходимости создания прокладок между головной и обнаженной костной впадиной. Одним из наиболее биологически полноценных материалов является растянутая капсула тазобедренного сустава. Открытое вправление с капсулярной артропластикой мы произвели 158 раз по методике, описанной в 1932 г. Colonna с некоторыми дополнениями (Г. М. Тер-Егиазаров). Растянутую капсулу, покрывающую головку, выделяют сначала спереди сверху, а затем сзади и снизу. Выделение нижних участков капсулы возможно только из полости сустава. Оно имеет большое значение, так как дозволяет свободно окутать головку капсулой (И. Л. Мовшович и А. В. Митрофанова). Если капсула выделена хорошо и поело ушивания в ней дефекта узловыми кетгутовыми швами свободно скользит по поверхности головки, после прирастания ее к впадине она не будет ограничивать движений в тазобедренном суставе. Формирование вертлужной впадины производят на ее анатомическом месте, а ориентиром правильности выбора места служит У-образный хрящ, который становится видимым после удаления измененного суставного хряща окончатыми и шаровидными фрезами. При этом центр Y-образного хряща должен совпадать с центром формируемой впадины. При формировании впадины приходится решать вопрос, какой глубины ее делать.

Удаление только Рубцовых тканей и жировой клетчатки еще недостаточно для получения глубокой и просторной впадины, способной вместить головку бедра. При капсулярной артропластике впадину приходится формировать более глубокой, чем при простом вправлении. Объясняется это тем, что головка, покрытая капсулой, увеличивается в размерах. Кроме того, при выделении капсулы, как правило, приходится отсекать ее от края вертлужной впадины; если же капсула сохраняется, как это имеет место при простом вправлении, впадина оказывается более глубокой за счет ее краев и особенно лимбуса. Необходимость значительного углубления впадины приводит: к тому, что во время ее формирования не только повреждается верхний хрящевой край впадины, но и в значительной мере удаляется гиалиновый хрящ впадины и даже ростковый S-образный хрящ. В развитии впадины в послеоперационном периоде немаловажное значение имеет сохранение или отсутствие лимбуса. Роль и значение лимбуса в росте впадины не изучены.

Поэтому поводу фактически пот никаких данных, имеются лишь отдельные высказывания о роли лимбуса. И. И. Мирзоева, советуя соблюдать бережное отношение к капсуле и лимбусу, рекомендует освобождать и обязательно сохранять лимбус. Вместе с тем при обработке впадины сохранить лимбус почти никогда но удастся. Также бережно следует относиться к крыше впадины, так как в ней заложены добавочные ядра окостенения, от целости которых зависит дальнейшее развитие крыши. Открытое вправление с амниопластикой также является методом выбора (М. В. Волков); оно становится особенно незаменимым, когда капсула растянута не сильно и капсулопластику провести не удается. Для артропластики тазобедренного сустава применяются специально приготовленные гомоколпачки, состоящие из 40—60 слоев тонкостенного амниона, консервированные и стерилизованные в бетапропиалактоне. После углубления впадины проводится артропластика амниотическим колпачком. Амниотический колпачок подбирают но размерам головки, надевают па нес и укрепляют двумя циркулярно огибающими шейку бедра лигатурами, после чего головку вправляют во впадину. Этот вид артропластики применен в ЦИТО при 65 различных операциях по поводу врожденного вывиха бедра. Амниотическая оболочка человека, обладая большими пластическими свойствами, способствует развитию волокнистого хряща на месте костной раны, наносимой булавой при углублении впадины и на месте изъязвлений хрящевой поверхности головки. Скользящее свойство амниотической ткани обеспечивает развитие хороших движений при вправлении вывиха. При применении методики амниопластики у очень неблагоприятного в смысле исходов лечения контингента больных (59 детей и подростков 10—16 лет) более чем у половины нами получены вполне удовлетворительные движения.

Оперативное устранение патологической антеторсии и вальгусного искривления шейки.

Неустранение этих нередких компонентов врожденного вывиха бедра во время операции может привести к рецидиву вывиха, поэтому при антеторсии, превышающей 45° и вальгусном искривлении шейки свыше 150°, открытое вправление вывиха необходимо сочетать с деторсионно-варизирующей остеотомией бедра. При высоких вывихах остеотомию приходится дополнять резекцией 2—3 см бедра. Межвертельная, косая остеотомия предложена Zahradnicek в 1931 г. для реконструкции проксимального конца бедренной кости при открытом вправлении врожденного вывиха бедра. Этот вид остеотомии в Советском Союзе не получил широкого распространения. С некоторой модификацией ее применяет И. И. Мирзоева в Ленинградском институте имени Г. И. Турнера. Более широкое распространение получила подвертельная поперечная остеотомия бедренной кости. Наш опыт показывает, что простой деторсионной остеотомии в подвертельной области достаточно для исправления антеторсии. Д. Е. Коваль и 3. И. Шнейдеров в выборе уровня остеотомии руководствуются данными, полученными при изучении генеза торсии бедренной кости. Их наблюдения позволяют считать, что увеличение угла антеторсии при врожденном вывихе бедра происходит за счет поворота проксимального отдела бедренной кости, что имеет место еще в период внутриутробного развития.

Угол торсии формируется преимущественно за счет скручивания диафиза бедренной кости, а не сгиба шейки у его основания. Поэтому деторсионные остеотомии следует производить в подвертельной области. При деторсионной остеотомии необходима очень прочная фиксация костных фрагментов с тем, чтобы проксимальный конец бедра под действием наружных ротаторов не принял прежнее или еще более порочное положение. Разнообразные способы фиксации костных фрагментов во время деторсионно-варизирующей остеотомии в литературе описаны широко (пластинка Ленна, гомотрансплантат, гвозди различных конструкций и др.).

Внутрикостную фиксацию гомотрансплантатом осуществляли 3. И. Шнейдеров, Я. Б. Куценок, Д. Е. Коваль. Eberhard описал применявшуюся им у маленьких детей фиксацию двумя перекрещивающимися спицами. Однако по все эти предложения выдерживали испытание временем. С нашей точки зрения, вопрос о фиксации костных фрагментов, несмотря на разнообразные способы, все же остается нерешенным. Металлические стержни Богданова не предупреждают торсионных смещений, а это может привести к рецидиву антеторсии. Такие конструкции, как погружной фиксатор с анкерным устройством Фишкина, гвоздь-штопор Сиваша и др., могут обеспечить прочную фиксацию костных фрагментов, по разрушают зону роста большого вертела и поэтому у детей не должны применяться. Вместе с тем у подростков гвоздь-штопор Сиваша в пашей клинике зарекомендовал себя как хороший компрессирующий фиксатор (применен в 23 случаях).

Саморассасывающихся металлические сплавы еще не получили распространения. Обычные же металлические конструкции подлежат удалению, а это сопряжено с повторной операцией. В этом смысле гомотрансплантаты из кортикального слоя имеют преимущества перед металлическими фиксаторами, поскольку их не нужно удалять, но и они также повреждают зону роста большого вертела и, кроме того, могут ломаться как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В клиниках Центрального института травматологии и ортопедии мы пережили несколько этапов в применении различных фиксаторов. От применения погружного фиксатора Фишкина пришлось отказаться из-за его большого диаметра и трудности извлечения. Фиксатор оказался очень травматичным даже у подростков. Гвоздь-штопор Сиваша мы до сих пор применяем у подростков. Прочное соединение костных фрагментов позволяет вскоре после операции начать движения в суставе. Гвоздь-штопор легко извлекается. Гомотрансплантаты из кортикального слоя кости полностью оставлены у старших детей, так как они ломаются. С 1970 г. мы начали применять фиксирующую пластинку, разработанную Г. М. Тер-Егиазаровым, Н. А. Либошицем, И. И. Санакоевой и А. И. Антоновым. Эта пластинка позволяет прочно, фиксировать костные фрагменты и вместе с тем не повреждает зон роста головки и большого вертела.

Другие статьи
Комментарии - всего 0
Обратный звонок
Заказать звонок

Оставьте свои данные в форме ниже и мы перезвоним вам за 30 секунд.

Профиль
Авторизация!

Разбираем типичные вопросы и даем рекомендации.